Néphropathies glomérulaires

Définition

Les néphropathies glomérulaires ont une présentation et une évolution aiguë et/ou chronique. Elles sont parfois secondaires à une maladie générale (infection, maladie métabolique, maladie auto-immune…).

L’atteinte rénale peut être isolée. Le diagnostic des néphropathies glomérulaires repose sur les données de l’histologie rénale analysées en microscopie optique et en immunofluorescence (présence de dépôts).

Le pronostic, le traitement et la surveillance sont spécifiques à chacune des glomérulopathies.

Diagnostiquer une néphropathie glomérulaire

Le diagnostic de néphropathie glomérulaire repose sur l’identification du Syndrome glomérulaire, et sur la recherche systématique d’une entité pathologique sous-jacente. Le diagnostic est souvent confirmé si besoin par une Biopsie rénale.

Syndrome glomérulaire

Une pathologie glomérulaire est évoquée devant l’un ou les deux signes suivants :

Protéinurie :

• dépistée par la Bandelette urinaire
• confirmée par le dosage biologique (en g/g de créatininurie ou en g/24 heures)
• composée principalement d’Albumine
• avec ou sans Syndrome néphrotique (protéinurie ≥ 3 g/g ou g/24 h, albuminémie < 30 g/L)

Hématurie :

• microscopique (hématies > 10/mm³ ou 10⁴/mL) +/− hématies déformées ou Cylindres hématiques
• macroscopique totale, indolore, sans caillots

Trois autres signes peuvent être associés :

• Hypertension artérielle
• Œdèmes
• Insuffisance rénale : aiguë ou chronique.

La combinatoire de ces signes permet d’identifier différents syndromes glomérulaires (cf. tableau 1) qui permettent d’orienter le diagnostic, d’évaluer l’urgence et le risque de complications, et d’estimer le pronostic.

Syndrome d’hématurie macroscopique récidivante

Syndrome de glomérulonéphrite chronique

Syndrome néphrotique

Syndrome néphritique aigu

Syndrome de glomérulo­néphrite rapidement progressive

Connaître les principales maladies générales et les principales maladies infectieuses virales et bactériennes pouvant se compliquer d’atteinte glomérulaire

Elles doivent être recherchées de façon systématique devant tout signe d’atteinte glomérulaire. L’interrogatoire, l’examen clinique (tableau 2) et les examens biologiques (tableau 2 et tableau 3) peuvent orienter le diagnostic.

Tableau 2 : Principales entités pathologiques pouvant se compliquer de néphropathies glomérulaires

Entités	pathologiques	Atteintes ou signes extrarénaux, ou anomalies biologiques	Atteinte rénale
Infections bactériennes	Aiguës	Angine, Infections cutanées, Endocardite, Arthrite	GN aiguë post-infectieuse, Néphropathie à IgA (maladie de Berger)
	Chroniques	Endocardite d’Osler, Ostémyélite, Tuberculose, Lèpre	GN avec prolifération endo ± extracapillaire des infections bactériennes chroniques, amylose AA
Infections virales	VIH	SIDA	HIVAN [=Néphropathie associée au virus HIV]
	Hépatite B	PCR positive	GEM
	Hépatite C	PCR positive Vascularite des artères de petit calibre (purpura vasculaire, livedo…)	rein de cryoglobulinémie, voire GEM
Maladies métaboliques	Diabète	Neuropathie diabétique, rétinopathie diabétique	Néphropathie diabétique
Maladies systémiques	Vascularites	Altération de l’état général, myalgies, arthralgies, purpura vasculaire, livedo, hémorragie alvéolaire (dyspnée, hémoptysie), hémorragie digestive, épistaxis, rhinite croûteuse, sinusite, signes neurologiques (centraux ou périphériques), uvéite, épisclérite ANCA (polyangéite microscopique et granulomatose avec polyangéite), Anti-MBG (maladie de Goodpasture)	Syndrome de GNRP compliquant : Polyangéite microscopique Granulomatose avec micropoly angéite (ex-Wegener) Maladie de Goodpasture Purpura rhumatoïde Vascularite infectieuse avec GN infectieuse
	Lupus	Cf. chapitre lupus	GN lupique classes I, II, III, IV, V (GEM)
	Maladies inflammatoires chroniques (Polyarthrite rhumatoïde, spondylarthropathies, Maladie périodique…), MICI	Signes articulaires, digestifs…	Amylose AA Néphropathie à IgA
Gammapathies monoclonales	Myélome, Gammathie monoclonale à signification rénale	cf. chapitre atteintes rénales du myélome et amylose AL	Syndrome néphrotique ± insuffisance rénale, Amylose AL ou autres maladies à dépôts d’immunoglobulines (Randall)
Maladies génétiques		Antécédents familiaux, surdité, lenticône	Syndrome d’Alport
HIVAN = Néphropathie associée au virus HIV ; MICI : maladie inflammatoire chronique intestinale ;

Tests biologiques utiles au diasgnostic

Tableau 3  : Tests biologiques utiles au diagnostic (prescrits en fonction des conclusions cliniques)

— Anticorps anti-nucléaires et Anticorps anti-ADN natifs : Lupus

— Complément sérique CH50 et fractions C3, C4 : Glomérulonéphrite aiguë post-infectieuse, Lupus, Cryoglobulinémie

— ANCA [=Anticorps anti-cytoplasme des polynucléraires neutrophiles]  : Vascularites

— Anticorps anti-membrane basale glomérulaire  : Maladie de Goodpasture

— Cryoglobulinémie et Sérologie hépatite C : rein de cryoglobulinémie

— Électrophorèse des protéines plasmatiques, Électrophorèse des protéines urinaires et Dosage spécifique des chaînes légères d’Immunoglobulines sérique : Amylose AL ou autre maladie à dépôts d’immunoglobulines (Randall)

— Anticorps anti-PLA2R : Glomérulonéphrite extra-membraneuse primitive

— Sérologie Hépatite B, Sérologie hépatite C, Sérologie VIH

Diagnostic histologique

Biopsie rénale

Indications : devant tout syndrome de néphropathie glomérulaire.

À l’exception des quatre cas suivants où la PBR n’est pas réalisée :

• syndrome néphrotique pur chez un enfant âgé de 1 à 10 ans,
• rétinopathie diabétique au fond d’œil sans hématurie chez un patient ayant un diabète connu
• amylose documentée sur une biopsie non rénale (glandes salivaires)
• glomérulopathie héréditaire déjà documentée dans la famille.

Intérêt : il est triple :

• intérêt diagnostique : le type histologique oriente l’enquête étiologique
• intérêt thérapeutique : certaines néphropathies glomérulaires relèvent d’un traitement étiopathogénique
• intérêt pronostique.

Histologie du glomérule normal

La structure du glomérule est représentée dans la figure 1. Il existe 3 types de cellules glomérulaires :

• les cellules épithéliales
  • cellules épithéliales pariétales : elles tapissent la capsule de Bowman
  • cellules épithéliales viscérales (ou podocytes)  : elles sont en contact avec le versant externe de la membrane basale glomérulaire (MBG) par l’intermédiaire d’extensions cellulaires appelées pédicelles.
• les cellules endothéliales : elles sont fenestrées et constituent la paroi du capillaire glomérulaire. Elles reposent sur le versant interne de la MBG.
• les cellules mésangiales : elles sont présentes dans le mésangium qui est un tissu de soutien. Elles élaborent de nombreuses protéines de la matrice extracellulaire et sont capables de se contracter, modulant ainsi la surface de filtration glomérulaire.

La membrane basale glomérulaire à l’interface des cellules endothéliales et des podocytes.

La barrière de filtration est donc constituée :

• sur son versant dit interne par la cellule endothéliale
• par la membrane basale glomérulaire
• et sur le versant dit externe par le podocyte et ses pédicelles reliés les uns aux autres par les diaphragmes de fente.

Figure 1 : histologie du glomérule

Trois techniques d’étude du glomérule sont utilisées :

• l’histologie «  standard  » au Microscope optique, utilisant les colorations PAS, trichrome et argentique
• l’examen par Immunofluorescence utilisant des anticorps dirigés contre les IgG, les IgA, les IgM, le C3, le C1q, les chaînes légères d’immunoglobines kappa et lambda, et la fibrine
• l’examen en Microscopie électronique qui permet d’étudier la structure de la membrane basale glomérulaire (syndrome d’Alport…), des podocytes et des dépôts.

Les lésions glomérulaires élémentaires

Selon leur étendue, les lésions observées peuvent être :

• Segmentaires (une partie du glomérule) ou globales (tout le glomérule)
• Focales (quelques glomérules) ou diffuses (tous les glomérules).

D’une manière très schématique, les lésions glomérulaires élémentaires sont au nombre de 4.

La prolifération cellulaire

Tous les types cellulaires présents peuvent être concernés. Les corrélations anatomo-cliniques sont résumées dans le tableau 4.

Tableau 4 : Prolifération cellulaire

Dénomination	Type cellulaire	Traduction clinique
Prolifération mésangiale	Cellules mésangiales	Atteinte rénale peu sévère lorsqu’isolée, observée au cours de nombreuses pathologies aiguës ou chroniques
Prolifération endocapillaire	Cellules endothéliales, et infiltration par des polynucléaires et monocytes	Atteinte inflammatoire aiguë (exemple GNA) avec insuffisance rénale modérée inconstante
Prolifération extracapillaire	Cellules épithéliales pariétales	Insuffisance rénale aiguë, par exemple au cours des glomérulonéphrites rapidement progressives (à croissants)

La sclérose (ou fibrose)

C’est l’accumulation cicatricielle d’un matériel de nature collagénique remplaçant la totalité du glomérule détruit (glomérule scléreux dit «  en pain à cacheter  ») ou une partie du glomérule détruit (sclérose segmentaire).

Les dépôts d’immunoglobulines (IgG, IgM, IgA) ou de complément

Le tableau 5 résume les différentes localisations possibles.

Tableau 5 : Les dépôts d’Immunoglobulines

Dénomination	Localisation des dépôts
Mésangiaux	Au sein du mésangium
Endomembraneux	Espace sous endothélial (versant interne de la MBG)
«  intramembraneux  »	Dans la membrane basale glomérulaire
Extramembraneux	Au contact des podocytes (versant externe de la MBG)

Autres dépôts

 Ils sont constitués :

• de dépôts hyalins (Hyalinose segmentaire et focale)
• de dépôts amyloïdes (chaines d’Immunoglobulines : Amylose AL ; SAA : Amylose AA)
• de protéines et de matrice extracellulaires glycosylées (Diabète).

L’analyse des lésions élémentaires permet de faire le diagnostic histologique de la néphropathie glomérulaire (cf. tableau 6).

Tableau 6 : Principaux diagnostics histologiques des néphropathies glomérulaires

Maladie ou syndrome	Prolifération	Dépôts
Lésions glomérulaires minimes	Non	Non
Hyalinose segmentaire et focale	Non	Hyalins, segmentaires, IgM
Glomérulopathie extra-membraneuse	Non	IgG et C3 sur le versant externe de la MBG : granuleux (extramembraneux)
Amylose	Non	Dépôts amyloides de SAA dans l’amylose AA, monotypiques de chaines d’immunoglobuline dans l’amylose AL
Néphropathie diabétique	Non	Accumulation de matrice extracellulaire glycosylée
Néphropathie à IgA	Mésangiale ± endocapillaire ± extracapillaire	IgA et C3 mésangiaux ± endocapillaires
Lupus	Extracapillaire ± endocapillaire ± mésangiale	Dépôts d’IgG, IgA voire IgM, C3 et C1q +++ Mésangiaux ± capillaires ± extramembraneux selon la classe (cf. chapitre lupus)
Glomérulonéphrite compliquant les infections bactériennes	Endocapillaire ± mésangiale ± extracapillaire	Dépôts de C3 et IgG voire IgA et IgM
Glomérulonéphrites des vascularites associées aux ANCA	Extracapillaire	Non
Maladie de Goodpasture	Extracapillaire	Dépôts d’IgG linéaires le long de la MBG